Пищевые добавки применяемые при ожирении
Изучая причины эпидемии ожирения, захлестнувшей нашу планету в последние десятилетия, диетологи обращают особое внимание на так называемый «Западный стиль питания» — увлечение населением многих стран, включая развивающиеся, высокопереработанной пищей (обедами быстрого приготовления, консервами, полуфабрикатами), фаст-фудом, газированными подслащенными напитками.
Эпидемия ожирения
Подобный рацион именуют также «Диетой кафетерия». Еда эта практически не содержит натуральных полезных нутриентов, в первую очередь клетчатки и фитохимических соединений, но зато перегружена жирами, особенно транс- и насыщенными, а также простыми углеводами. Потребления всех этих продуктов и изделий растет не только благодаря моде, доступности либо простоте приготовления. Все эти изделия привлекательны для потребителя и с точки зрения органолептических свойств, поскольку имеют приятный вкус, запах, текстуру, долго хранятся и т.д. Ни для кого не секрет, что все эти чудесные свойства подобная еда обретает в значительной степени благодаря бесчисленному количеству пищевых добавок. Полезны из них весьма немногие – пробиотики (необходимые нам бифидо, лакто- и некоторые другие микробы) и пребиотики, т.е. клетчатка.
Что касается остальных добавок, о пользе их для здоровья говорить не приходится – в лучшем случае они для нашего организма индифферентны. Но совершенно не случайно почти каждый год из обращения изымается какая-либо пищевая добавка по причине выявления у нее нежелательных побочных эффектов, вплоть до повышения риска развития раковых опухолей. И при этом совершенно не обсуждается вопрос о том, что многие из пищевых добавок являются естественными метаболитами для организма человека и способны не просто вмешиваться, а активно участвовать в тонких процессах обмена веществ. А подобное вмешательство может существенно повышать риск развития метаболических заболеваний – сахарного диабета и ожирения. Между тем, оценка подобных побочных эффектов пищевых добавок никогда не проводилось, хотя классические токсикологические исследования таких соединеий осуществляются достаточно серьезно – оценивается их канцерогенность, мутагенность, влияние на систему кроветворения, почки, печень и т.д. И, действительно, судя по результатам этих токсикологических исследований, большинство пищевых добавок безопасны и могут использоваться практически в неограниченных количествах. Но можно ли гарантировать, что они не создают нам метаболических проблем? Оказывается, что создают, да еще какие! И происходит это посредством нескольких механизмов.
Один из них — влияние добавок на иммунную систему человека и развитие в результате этого так называемой «иммуносвязанной метаболической дисрегуляции». Последний обзор на эту тему был написан сотрудниками Отдела Фармацевтических Биотехнологий Федерального Университета Рио-де-Жанейро, Бразилия. Оказывается, в регуляции гомеостаза адипоцитов (клеток жировой ткани) участвуют многие иммунные клетки, в первую очередь макрофаги и Т-лимфоциты. Причем, характеристики их отличаются у людей с нормальной массой тела и субъектов с ожирением — так называемые «тощий» и «толстый» иммунологические профили, соответственно. У худеньких присутствуют в основном M2 макрофаги, которые продуцируют противовоспалительные цитокины (например, IL-10). С помощью целого каскада клеток-регуляторов «тощий» иммунный профиль у этой категории счастливцев определяет их нормальную чувствительность к инсулину и низкий риск развития метаболических заболеваний. А вот у субъектов, обремененных избытком жира, находятся в основном макрофаги М1, а также патогенные Т-лимфоциты, которые продуцируют провоспалительные цитокины (например, фактор некроза опухоли альфа и IL-1β). В итоге у этой категории людей развивается инсулинорезистентность и так называемое «метавоспаление» — патологическое состояние хронического вялотекущего воспаления жировой ткани (Front Immunol. 2017).
Такие неприятные побочные эффекты имеет, оказывается, самый популярный в мире улучшитель вкуса – поваренная соль (хлорид натрия). Все прекрасно знают, насколько неприятна на вкус пресная пища и как этот вкус меняется после нескольких щепоток соли — подсоленой пищи можно с аппетитом съесть значительно больше. Со всеми вытекающими отсюда последствиями для нашей талии. Не удивительно, что переработанная пища и фаст-фуд содержит избыток соли и в таких продуктах содержание ее может быть в 500 раз выше, чем в пище домашнего приготовления!
Все знают, что избыток соли в рационе – значимый фактор развития многих заболеваний, в первую очередь гипертензии. Но, кроме того, перегруженные хлоридом натрия изделия фаст-фуда практически не содержат таких чрезвычайно значимых для здоровья минералов, как соли магния, селена, цинка. А их дефицит повышает риск развития метаболических заболеваний — ожирения, сахарного диабета, а также воспалительных заболеваний толстого кишечника. И еще один важный механизм повышения поваренной солью риска таких заболеваний — неблагоприятное влияние на иммунную систему.
Сотрудниками Отдела Неврологии и Иммунобиологии Йельской Школы Медицины, США показано, что хлорид натрия способствует трансформации популяции очень нужных нам лимфоцитов — Т-хелперов в патогенные Th17 клетки, тем самым меняя нормальный «тощий» иммунологический профиль на патологический «толстый». Эти Th17-лимфоциты приобретают способность продуцировать провоспалительные цитокины GM-CSF, TNF-α и IL-2, что предрасполагает к развитию аутоиммунных заболеваний, ожирения, хронического воспаления и метаболического синдрома (Nature. 2013). Помимо негативного влияния на Т-лимфоциты, избыток соли не лучшим образом влияет и на макрофаги. В конечном итоге, у тех, кто злоупотребляет соленой пищей, вероятность развития метаболических заболеваний резко повышается. Более того, люди с избытком массы тела и уже развившимся ожирением потребляют в среднем на 2 г поваренной соли в день больше, чем субъекты с нормальным весом, еще в большей степени усугубляя ситуацию! В причинах этого явления попытались разобраться сотрудники Центра Гипертензии и Метаболических Заболеваний Института Гипертензии, Чунцин, Китай. Для этой цели ученые провели клиническое исследование по оценке нейрофизиологических реакций на соль людей с различной массой тела и обнаружили, что у полных субъектов активность тех отделов головного мозга, которые отвечают за восприятие вкуса (орбитофронтальной коры, парагиппокампа, островковой доли), значительно выше (Cell Physiol Biochem. 2017). Итак, чем больше соли мы потребляем, тем выше риск развития ожирения, а при уже сформировавшемся ожирении наш организм требует все больше соли… порочный круг замыкается.
Обратим внимание на еще одну популярнейшую пищевую добавку — лимонную кислоту (цитрат) и ее соли, известные также под номерами Е330-Е333. Эти соединения используется в пище и практически всех газированных напитках как подкислители, ароматизаторы, эмульгаторы и консерванты. Широко применяются они и в домашней кулинарии – не найдется, наверное, ни одной хозяйки, которая бы не хранила на кухне пакетик лимонной кислоты. Натуральный цитрат содержится в изрядных количествах в ряде овощей и фруктов, в первую очередь, в цитрусовых. Особенно богаты этим соединением лимон и лайм — около 8% от сухой массы этих фруктов, а в их свежевыжатом соке — около 47 г на литр. Ну, а раз лимонной кислоты так много во фруктах, то никто и не сомневался до недавних пор в том, что она абсолютно безвредна. Такого мнения придерживается, например, весьма придирчивая организация FDA (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США), которая не определяет высшей пороговой дозы для добавления цитрата в продукты или напитки. По мнению Российских гигиенистов, безусловно допустимая доза цитрата в пищевом продукте составляет 60 мг/кг, а условно допустимая – до 120 мг/кг (Пищевые добавки. Справочник / С-Пб, 1996). Но не нужно обольщаться, ту лимонную кислоту, которую используют в качестве пищевой добавки, добывают вовсе не из лимонов, а синтезируют из сахара, а чаще, более дешевых сахаристых веществ (например, патоки) при помощи промышленных штаммов плесневого гриба Aspergillus niger. Производят таким образом цитрата много — около 1,6 млн. тонн в год (почти 27 тыс. полных товарных вагонов весом по 60 тонн!), в основном в Китае. Из этого гигантского объема более половины используется при изготовлении различных напитков, около 20% вводится в продукты питания и около 10% применяется в косметике, фармацевтической и химической промышленности.
У большинства потребителей складывается представление, что использовать лимонную кислоту в пищу можно в любых разумных количествах – только, чтобы было «не очень кисло». Но при этом мало кто знает о том, что цитрат – вовсе не невинная добавка, а один из важнейших метаболитов нашего организма, активный участник обмена углеводов и жиров. Цитрат образуется в организме после еды в митохондриях (энергетических станциях клетки) и далее вступает в основной метаболический цикл организма человека (цикл Кребса или цикл лимонной кислоты), где после нескольких стадий превращается в молекулу ацетил-коэнзимаА. Это соединение — основной строительный материал для синтеза жирных кислот и холестерина. Вот этот факт и насторожил исследователей – не приводит ли избыток цитрата в пище к повышенному образованию ненужного нам жира?
Вопросом этим занимались, в частности, специалисты из Отдела Фармацевтических Биотехнологий Федерального Университета Рио-де-Жанейро, Бразилия. Авторы работы вводили цитрат мышам в питьевой воде с добавлением или без добавления сахара и оценивали у животных различные метаболические параметры. Они были удивлены, что ни у одной из мышек, получавших цитрат, не было отмечено увеличения веса, массы печени, скелетных мышц или жировой ткани по сравнению с контролем. У этих животных также не было обнаружено неблагоприятного изменения липидного профиля крови. Но у мышей, получавших цитрат совместно с сахаром, был выше уровень глюкозы натощак, ниже толерантность к глюкозе и более значителен уровень провоспалительных цитокинов TNF-α, IL-1β, IL-6 и IL-10 в жировой ткани, что и сопровождалось явлениями ее «метавоспаления». Авторы работы пришли к мнению, что цитрат, хотя и не способствует ожирению напрямую, но в сочетании с сахаром приводит к инсулинорезистентности и хроническому воспалению в жировой ткани, т.е. начальным стадиям метаболического синдрома и сахарного диабета. А это уже – прямой путь к ожирению и его осложнениям (Br J Nutr. 2016).
Обратим внимание, что механизмы индукции метаболических заболеваний цитратом и поваренной солью очень близки. В еще большей степени негативное воздействие на организм этих двух добавок происходит при их совместном применении в изделиях фаст-фуда и кондитерских изделиях – имеет место эффект синергизма.
Причем, у людей с избытком массы тела и ожирением риск избыточного потребления вышеназванных вредных добавок куда больше, чем у «тощих» субъектов, что связано с нарушением у них порога чувствительности к основным вкусам. Изучали этот вопрос в Отделе Акушерства и Гинекологии Католического Университета Кореи, Сувон. Авторы работы оценили эти показатели у субъектов с нормальной массой тела (ИМТ менее 23) и ожирением (ИМТ более 25). Порог вкуса определяли на различных областях языка с помощью метода электрогустометрии с использованием носителей основных вкусов – сладкого (сахар), соленого (поваренная соль), кислого (лимонная кислота) и горького (хинин гидрохлорид). У лиц с ожирением по сравнению с тощими порог восприятия вкусов был гораздо выше, причем, курение еще в большей степени его повышало. Иными словами, для того что-бы получить удовольствие от пищи, люди с ожирением должны были добавлять в нее различные добавки-улучшители вкуса в большем количестве, чем «тощие» субъекты!
Надо ли говорить, что этим полные люди в еще большей степени усугубляли свое и без того незавидное положение… (Acta Otolaryngol. 2015).
Избыточное скопление жировых клеток нарушает обменные процессы в организме человека. Изменение жизненно важных показателей сначала приводит к избыточному весу, а затем к развитию ожирения. Большинству людей с избыточной массой тела рекомендуют диету с низким содержанием калорий и физические нагрузки. Но иногда этого недостаточно, чтобы добиться снижения веса и удержать достигнутые показатели. В большинстве же случаев похудевшие на диете люди с горечью понимают, что уже после нескольких недель или месяцев привычного питания снова набрали лишние килограммы. Чтобы действительно справиться с ожирением, необходимо понять, когда лишние килограммы стали болезнью, и что делать, чтобы вернуть себе фигуру.
Почему развивается ожирение
Не будем обсуждать причины набора лишнего веса, их очень много. Но каждый, кто действительно желает избавиться от ненавистных килограммов, должен признаться себе в следующем:
- Совершенно бессмысленно оправдывать свой лишний вес «широкой» костью, а ночные набеги на кухню объяснять стрессами или депрессией.
- Избыточный вес и ожирение диагностируются по индексу массы тела (ИМТ). Показатель можно рассчитать на онлайн-калькуляторе и сверить с таблицей нормы (есть таблицы по возрасту и полу).
- Ожирение — хроническое заболевание, дополнительно провоцирующее массу других недугов (болезни желудка и сердца, атеросклероз, диабет и т. д.).
- Диета, пусть даже продолжительная, и физические нагрузки в лучшем случае дают лишь временное снижение массы тела. Чтобы поддерживать достигнутые показатели веса, корректировка питания и физическая активность должны стать принципом жизни, а не временным настроем.
- Цель лечения — не только снизить вес, но и как минимум приостановить прогрессирование уже появившихся из-за лишнего веса болезней.
- Не стоит полагать, что «волшебная» таблетка от ожирения в один миг вернет вам красивую фигуру. Большинство самых современных лекарственных препаратов для лечение ожирения обычно приводят к потере всего 5-10% изначального веса. При этом медикаментозное лечение продолжается несколько месяцев, а иногда и лет.
- Никто не отменял диеты и двигательной активности. Избавиться от ожирения и удерживать вес на достигнутых «высотах» помогут только 3 правила: низкокалорийная диета и никаких срывов, ежедневные физические упражнения и только потом прием специальных препаратов.
- Средства от ожирения, как и любые другие лекарственные препараты от ожирения, имеют противопоказания и побочные эффекты. Прием таблеток от ожирения должен быть согласован с квалифицированным врачом.
Важно! Медикаментозная терапия избыточного веса и ожирения целесообразна, если пациент в течение 6 месяцев строго придерживался режимных мероприятий (диета и физическая активность) и не смог снизить свой вес, изначально ИМТ > 30 кг/м2 или же ИМТ > 27 кг/м2, но диагностированы сопутствующие заболевания.
Почему ненавистные килограммы так быстро возвращаются? Все просто. Во время изнуряющих диет или тренировок до состояния полного бессилия организм чувствует «угрозу» и испытывает стресс. В такой ситуации запускаются процессы выживания, организм накапливает энергию в виде жировых клеток. Конечно, не исключены срывы: похудевший вновь начинает наедаться до отвала, а любимым местом становиться диван. Чувствуете, что закипаете от обиды или где-то глубоко в душе признаетесь сами себе, что все вышеизложенное является чистой правдой? Если все-таки признание действительности состоялось, то вы готовы ознакомиться с очень серьезной информацией относительно эффективности современных препаратов от ожирения.
Препараты от ожирения: исследования, эффективность, побочные действия
В последние годы в лечении ожирения произошли серьезные сдвиги, и это не считая всяческих БАДов, которые в нашей стране не признаются лекарственными препаратами и зачастую содержат очень вредные соединения. Итак, в мире используется 5 основных медикаментов, одобренных FDA (американское Управление по саннадзору за качеством пищи и лекарств). Это орлистат, лоркасерин, лираглутид, комбинации бупроприон — налтрексон и фентермин — топирамат. Все эти препараты воздействуют на разные процессы, регулирующие аппетит, расход энергии и усвоение жиров. У всех их, конечно, есть побочные эффекты. И главное, у них разный уровень эффективности, доказанный множеством исследований. Объединяет эти лекарства одно: они подходят для длительного и, при необходимости, постоянного применения. Для краткосрочного использования могут быть назначены фентермин и диэтилпропион.
Орлистат
Орлистат (Ксеникал) применяется для лечения ожирения с 1999 г. и достаточно хорошо изучен. Замедляя синтез фермента липазы в желудочно-кишечном тракте, он уменьшает всасывание жира из кишечника и за счет этого способствует снижению веса. Схема приема орлистата 120 мг трижды в день на 30% снижает всасывание жира из кишечника, однако такое лечение должен назначать врач. Самостоятельно безопасно принимать по 60 мг орлистата (препарат Алли). Такая доза способна поддерживать вес на уровне, достигнутом диетой и тренировками.
Для оценки эффективности ксеникала, в том числе у пациентов с диабетом, проводилось большое 4-летнее исследование XENDOS.
| Показатели для сравнения | Орлистат 120 мг 3 р./сут. | Плацебо, диета и физ. активность* |
| Потеря веса | 5,8 кг | 3,0 кг |
| Потеря веса у людей с диабетом 2 типа, предиабетом | 5,7 кг | 3,0 кг |
| Количество людей, снизивших вес на 5-10% | большое | значительно меньше |
| Через 4 года потеря веса 5% | 52,80% | |
| Через 4 года потеря веса 10% | 26,20% | |
| Суммарная частота диабета | 6,20% | 9,0%, |
* В этом и дальнейших исследованиях пациенты из групп плацебо строго соблюдали низкокалорийную диету, ежедневно совершали пробежки, занимались гимнастическими упражнениями или тренировались в спортзалах.
Важно! У больных ожирением орлистат снижает риск развития диабета на 37,3%.
Фентермин — топирамат
Комбинированный препарат Кнекса применяется для долгосрочной терапии ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) или избыточного веса (ИМТ ≥ 27 кг/м2) с сопутствующей патологией, одной или более. Психостимулятор фентермин возбуждает симпатическую нервную систему: расширяются зрачки и бронхи, увеличивается а/д и частота сокращений сердца, учащается дыхание. При этом высвобождаются гормон «стресса» норадреналин и гормон «счастья и потери веса» дофамин. На норадреналин-дофаминовом фоне пациент начинает значительно меньше есть, а количество энергии, требуемое на работу внутренних органов в состоянии покоя тела, заметно возрастает.
Топирамат знаком людям, страдающим эпилепсией и мигренозными приступами. В лечении ожирения используется свойство топирамата значительно снижать аппетит, за счет чего достигается уменьшение потребляемых калорий. Действие комбинации фентермин — топирамат в разных дозировках оценивалось в масштабном исследовании CONQUER, продолжавшемся 52 нед. В испытании участвовало 2487 человек, страдающих ожирением II степени с сопутствующей патологией (гиперлипидемия, диабет и предиабет, гипертония).
| Показатели для сравнения | Средняя доза 7,5/46 мг | Максимальная доза 15/92 мг | Плацебо |
| Кол-во людей, не достигших снижения веса (далее не участвовали) | 6,60% | 8,60% | |
| Кол-во людей, потерявших 5% веса за 1 год | 62,00% | 70,00% | 21,00% |
| Положительные эффекты | Снижение артериального давления, триглицеридов, уровня глюкозы и инсулина натощак. Повышение «хорошего» холестерина (ЛПВП). | ||
| Снижение риска диабета | 54,00% | 76,00% | |
Важно! Рекомендуемые для лечения ожирения дозы фентермина — топирамата: начальная 3,75/23 мг, средняя лечебная 7,5/46 мг, высокая 11,25/69 мг, максимальная 15/92 мг.
Лоркасерин
Лоркасерин сравнительно новый препарат, в США его разрешили к использованию в 2012 г. Препарат относится к группе селективных серотонинергических агонистов (специфические антидепрессанты). Лоркасерин блокирует чувство голода и позволяет ощущать сытость при меньшем объеме съеденной пищи. При этом препарат кардинально отличается от родственных медикаментов фенфлурамина и дексфенфлурамина. Последние одновременно со снижением веса резко повышают риск патологии сердечных клапанов, тогда как лоркасерин таким побочным эффектом не обладает. Для длительной терапии избыточного веса лоркасерин принимают по 10 мг дважды в день.
Эффективность лоркасерина изучали в исследовании BLOOM (3182 чел.). За 1-й год испытуемые группы плацебо в среднем понизили свой вес на 3,6%. В группе, принимавшей лоркасерин, оказалось 47% людей со снижением массы тела более 5%, в плацебо-команде такого результата достигли всего 20,5% участников. Испытуемые, сумевшие избавиться от более 5% изначального веса, продолжили принимать препарат в той же дозе еще 1 год. Их результат в сравнении с группой плацебо: лучшие и более стабильные показатели веса, положительная динамика частоты сердечных сокращений, артериального давления, показателей гликозилированного гемоглобина HbAlc, триглицеридов и общего холестерина. Дополненное исследование BLOOM-DM (участники с ожирением и диабетом 2 типа принимали лоркасерин в дозе 10 мг 2 раза/сут.) зафиксировало, что у 37,5% испытуемых спустя 52-нед. вес снизился более чем на 5%, а HbAlc на 0,9%. При этом в плацебо-группе показатели потери веса и снижения гликозилированного гемоглобина были вдвое меньше.
Бупропион — налтрексон (Контрав)
Еще один новый препарат от ожирения Контрав включает атипичный антидепрессант бупропион и применяемый при алкогольной/наркотической зависимости налтрексон. При ожирении Контрав тормозит процесс получения «вознаграждения» (удовольствия) после еды, например, сладостей.
Препарат Контрав тестировался четырьмя большими исследованиями с различными начальными параметрами (участники только с ожирением, + диабет, + другие сопутствующие заболевания). Чтобы добиться максимальной точности исследований, пациентов, всего 4536 чел., рандомно (случайно) распределяли по лечебным и плацебо группам.
| Показатели | COR-1 | COR-Diabetes (диабет) | ||
| Плацебо | Контрав 360/32 мг | Контрав 360/32 мг | Плацебо | |
| Средняя потеря веса | 1,30% | 5,40% | ||
| Потерявшие более 5% веса | 17,00% | 42,00% | 44,50% | 18,90% |
| Снижение HbAlc | 0,60% | 0,10% | ||
| Положительные эффекты | Заметное уменьшение талии, снижение показателей висцерального жира, ЛПВП, триглицеридов и сердечно-сосудистых рисков. | |||
Лираглутид
Препарат лираглутид разрешен к продаже с 2014 г. В исследовании его эффективности участвовали больные ожирением с диабетом 2 типа и без него. Лораглутид уверенно избавлял участников от ложного чувства голода и желания съедать огромные порции пищи. Замедление переваривания пищи в желудке приводило к более длительному ощущению сытости. Что удивительно, при снижении расхода энергии пациенты все-таки теряли вес, в среднем 6-8% от изначальных значений, при этом в группе плацебо показатель снижения веса был примерно на 5% меньше. За период исследования 63,5% участников лекарственной группы и 26,6% из плацебо потеряли больше 5% массы тела. Одновременно в лечебной группе отмечено снижение артериального давления, триглицеридов, холестерина.
Фентермин и диэтилпропион
Фентермин — психостимулятор, который очень давно применяют для лечения ожирения. Масштабное и достаточно емкое в плане полученной информации исследование проводилось в 1968 г. Характер воздействия на организм и побочные эффекты данного препарата схожи с амфетамином: повышение давления, сухость во рту, частый пульс, бессонница и запоры. Диэтилпропион действует также. Его отличительной особенностью является резкое снижение аппетита. Минус лечения фентермином и диэтилпропионом — эти лекарственные препараты рассчитаны исключительно на краткосрочный курс. При длительном применении данные медикаменты вызывают серьезные побочные эффекты: эйфорию, импотенцию, эпизоды психоза (странное поведение, отрешенность от реальности, несуществующие голоса и т. д.).
Выводы
Какие препараты принимать при ожирении? Итак, медицина предлагает 5 препаратов для постоянного или долгосрочного лечения ожирения и 2 медикамента для кратких курсов. Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы:
- Самые важные результаты исследований могут быть не вполне точными — пациенты, потерявшие за все исследование более 5-10% изначального веса могут попасть в категорию участников, которые снижали свой вес на 5% каждые 3 месяца.
- Сочетание фентермин — топирамат, в сравнении с другими лекарственными препаратами, показало наиболее высокий процент снижения веса от общей массы тела. Однако его применение ограничено множеством противопоказаний, средство дает серьезные побочные эффекты.
- Комбинация бупропион — налтрексон и препарат лоркасерин вызывают менее негативные побочные эффекты, чем другие препараты от ожирения. Однако их меньшая эффективность и вероятность нежелательного взаимодействия с другими медикаментами, применяемыми в психиатрии, ограничивают диапазон применения данных средств.
- Выбор лечебного препарата определяется характером и тяжестью сопутствующей патологии, опасностью негативных последствий для конкретного человека.
- С учетом того, что лечение обычно довольно длительное, а некоторые медикаментозные препараты дорогостоящие, при выборе средства лечения необходимо рассчитать свои финансовые возможности.