Какие свойства шума оценивают при выслушивании сердца
Лекция 7
Экз. вопросы:
1. Классификация шумов сеpдца.
2. Причины и механизм обpазования интракардиальных органических шумов.
3. Оpганические систолические шумы: пpичины, механизм образования, клиническая характеристика,
ФКГ-диагностика.
4. Оpганические диастолические шумы: пpичины, механизм образования, клиническая характеристика, ФКГ-диагностика.
5. Функциональные шумы: причины, механизм образования, клиническая характеристика, отличия от оpганических.
6. Экстpакаpдиальные шумы: причины, механизмы образования, клиническая характеристика, диагностическое значение.
Шумы сердца — это звуки, чаще возникающие при работе сердца в патологии. От тонов они отличаются большей продолжительностью. Механизм образования сердечных шумов связан с переходом ламинарного тока крови в турбулентный.
Причины:
- морфологические (анатомические изменения в строении сердца, клапанного аппарата, сосудов). Могут быть в виде:
— стенозов (сужений) клапанных отверстий
— недостаточности клапанов – когда клапан не прикрывает полностью просвет клапанного отверстия
— врожденные дефекты в строении сердца – чаще дефект МПП и МЖП.
2. гемодинамические факторы (наличие большого градиента давления между полостями сердца или полостью сердца и сосудом).
3. реологические – понижение вязкости крови – анемии, полицитемии.
Классификация шумов:
- по месту образования: интракардиальные, экстракардиальные, сосудистые.
- по причине образования интракардиальные делятся на органические и функциональные.
- по механизму образования – стенотические, регургитационные.
- по отношению к фазам сердечного цикла – систолические и диастолические.
- Выделяют прото-, пре-, мезосистолические (-диастолические), пансистолические (-диастолические).
- по форме- убывающие, нарастающие, ромбовидные (нарастающе-убывающие) и убывающее-нарастающие.
Органические интракардиальные шумы.
Обусловлены поражением клапанного аппарата сердца, то есть сужением клапанных отверстий или неполным смыканием створок. При этом неполное смыкание может быть вызвано анатомическим поражением или функциональным нарушением, поэтому их делят на органические и функциональные.
Органические шумы являются наиболее важными, так как являются признаком анатомического поражения клапанного аппарата сердца, то есть являются признаком порока сердца.
При выслушивании шума его анализ проводится в последовательности:
— отношение шумов к фазам сердечного цикла
— эпицентр шума
— связь с тонами сердца
— зона иррадиации
— интенсивность, продолжительность, высота, тембр.
— форма.
Органические систолические шумы выслушиваются в том случае, когда на пути тока крови встречается узкое отверстие, при прохождении которого ламинарный кровоток преобразуется в турбулентный.
Систолические органические шумы делятся на регургитационные и стенотические.
Регургитационные возникают при:
- недостаточности митрального клапана – выслушивается на верхушке сердца, тесно связан с клапанным компонентом I тона. Сопровождается ослаблением I тона и акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА. Хорошо проводится в аксиллярную ямку, лучше выслушивается в положении на левом боку в горизонтальном положении. По характеру убывающий. Продолжительность шума зависит от размеров клапанного дефекта и скорости сокращения миокарда левого желудочка.
- недостаточности трехстворчатого клапана. Такая же картина выслушивается на основании мечевидного отростка.
- дефект межжелудочковой перегородки – грубый, пилящий шум. Лучше выслушивается по левому краю грудины в 3-4 межреберье.
Стенотический систолический шум.
Причины:
- аортальный стеноз.
Выслушивается по 2 межреберье у правого края грудины. Начинается от сосудистого компонента I тона. Сопровождается ослаблением I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Иррадиирует с током крови на все крупные артерии (сонные, подключичные артерии, дугу аорты, брюшную аорту). Лучше выслушивается в положении лежа на правом боку. Грубый, пилящий, нарастающе-убывающий («ромбовидный») шум.
- стеноз легочной артерии – во 2 межреберье слева, по свойствам такой же.
Диастолические шумы.
Выслушивается в тех случаях, когда во время диастолы кровь, поступающая в желудочки, на своем пути встречает суженное отверстие. В отличие от систолических не иррадиируют.
Диастолические шумы регургитации.
Причиной является недостаточность аортального клапана. Шум начинается от сосудистого аортального компонента II тона. Сопровождается ослаблением I тона на верхушке и ослаблением II тона на аорте. Диастолический шум при аортальной недостаточности лучше выслушивается в точке Боткина и во 2 межреберье у правого края грудины. Усиление шума при аортальной недостаточности наблюдается в положении с запрокинутыми за голову руками – симптом Сиротинина-Куковерова. Не иррадиирует.
Диастолический шум во 2 межреберье слева является признаком недостаточности клапана ЛА. Органический порок встречается крайне редко.
Диастолические стенотические шумы.
Причиной является митральный стеноз. Шум сопровождается усилением I тона, акцентом и расщеплением или раздвоением II тона на ЛА, появлением тона открытия митрального клапана (ритм перепела). Шум появляется сразу после тона открытия митрального клапана. Механизм образования связан с поступлением крови в полость левого желудочка через суженное митральное отверстие в фазу быстрого наполнения желудочков. Это мезодиастолический шум. Второй шум связан с усилением скорости кровотока через суженное отверстие митрального клапана в фазу систолы предсердий – это пресистолический шум.
Шум лучше выслушивается на верхушке сердца в вертикальном положении.
Диастолический шум на основании мечевидного отростка – признак стеноза трехстворчатого клапана.
Функциональные шумы.
Выслушиваются при патологических состояниях, не связанных с анатомическими изменениями в клапанном аппарате. Иногда они могут выслушиваться в норме.
Причины:
1. нарушение гемодинамики, что ведет к увеличении скорости кровотока (физиологическое и эмоциональное напряжение, лихорадка. Шумы, которые
выслушиваются у подростков, — физиологические юношеские шумы – при несоответствии роста сосудов в длину и ширину).
2. нарушение реологических свойств крови – при анемии, полицитемии (понижение вязкости крови, появление турбулентных токов).
3. ослабление тонуса папиллярных и циркулярных мышц – при этом створки митрального клапана и трехстворчатого клапана провисают в предсердие, клапаны не полностью закрывают АВ отверстия. Так что во время систолы кровь из желудочка поступает в предсердие, поэтому выслушиваются функциональные шумы.
4. растяжение клапанного отверстия при дилатации полостей сердца или сосудов (аорты, ЛА). Причина – миокардиты, дилятационные кардиомиопатии.
Подавляющее большинство функциональных шумов являются систолическими. Исключение составляют 2 функциональных диастолических шума – шум Грехема-Стилла (относительная недостаточность клапанов ЛА), и шум Флинта – шум функционального митрального стеноза при органической аортальной недостаточности. Механизм его образования связан с тем, что во время диастолы желудочков поток крови, возвращающийся из аорты через неполностью прикрытое отверстие аортального клапана, ударяет о переднюю створку митрального клапана, в результате чего отверстие митрального клапана оказывается суженным – возникает функциональный стеноз митрального отверстия. В отличие от органического шума при митральном стенозе шум Флинта не сопровождается появлением тона открытия митрального клапана, не выслушивается ритм перепела.
Отличие функциональных шумов от органических.
- функциональные выслушиваются чаще в систолу.
- они выслушиваются чаще над верхушкой и ЛА
- отличаются непостоянством, то исчезают, то появляются, возникают в одном положении, исчезают в другом.
- никогда не занимают всю систолу, чаще выслушиваются в середине, не связаны с тонами сердца.
- не сопровождаются изменениями громкости тонов, расщеплением и другими признаками пороков сердца.
- не имеют характерной иррадиации
- по громкости и тембру они более мягкие, нежные, дующие.
Экстракардиальные шумы.
Шумы, которые возникают синхронно с деятельностью сердца, но не связаны с поражением клапанного аппарата или нарушением внутрисердечной гемодинамики. К ним относятся шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум, кардиопульмональный шум.
Шум трения перикарда возникает при:
- наличии неровностей, шероховатостей на поверхности листков перикарда: при перикардитах, туберкулезе, лейкозной инфильтрации, кровоизлиянии в толщу листков перикарда, уремии – «похоронный звон уремика».
- повышенная сухость листков перикарда – обезвоживание при упорной рвоте, поносе.
Признаки:
- выслушивается над зоной абсолютной сердечной тупости
- выслушивается и в систолу, и в диастолу
- не проводится в другие места, выслушивается только в месте образования.
- усиливается при надавливании стетоскопом и при наклоне туловища вперед или в коленно-локтевом положении.
Плевроперикардиальный шум.
Представляет собой шум трения плевры, синхронный с систолой и диастолой. Возникает при левостороннем плеврите с локализацией в области сердца. При сокращении сердца в связи с уменьшением его объема, легкие в месте соприкосновения с сердцем расправляются, происходит трение плевральных листков. Он выслушивается по левому краю относительной сердечной тупости. Усиливается при глубоком дыхании, сопровождается наличием шума трения плевры в других местах, удаленных от сердца.
Кардиопульмональный шум.
Это физиологический экстракардиальный шум. Этот шум связан с тем, что во время систолы сердце уменьшается в объеме и дает возможность расправиться прилегающему к нему участку легкого. Расправление альвеол в связи с вхождением воздуха и образует этот шум. Напоминает слабое везикулярное дыхание, синхронное с работой сердца. Выслушивается чаще по левой границе относительной сердечной тупости при гипертрофии сердца или увеличении скорости сокращения миокарда.
Сосудистые шумы.
После пальпации артерий проводят их аускультацию, стенку артерий стараются не сдавливать. В норме без надавливания стетоскопом над сонной, подключичной, бедренной артерией выслушивается I тон. Над менее крупными сосудами тоны не выслушиваются.
В патологии:
1. При недостаточности аортального клапана над крупными артериями (бедренная) вместо одного I тона выслушивается два тона, что носит название двойного тона Траубе. Его появление обусловлено регургитацией крови из аорты в левый желудочек в диастолу.
2. При надавливании стетоскопом над бедренной артерией вместо одного систолического шума может выслушиваться два – в систолу и диастолу – двойной шум Виноградова-Дюразье.
3. Если над любой артерией без надавливания выслушивается шум — это признак резкого сужения артерии: атеросклероз, врожденная аномалия или сдавление снаружи.
Точки аускультации артерий:
Почечные артерии – при сужении развивается вазоренальная или реноваскулярная почечная артериальная гипертензия. Выслушивается систолический шум по краю прямой мышцы живота на уровне пупка.
Чревная артерия выслушивается чуть ниже и правее мечевидного отростка.
Над венами в норме ни тоны, ни шумы не выслушиваются. При выраженных анемиях в результате резкого разжижения крови над яремными венами выслушивается шум волчка.
Аускультация щитовидной железы. В норме шумы не выслушиваются. При тиреотоксикозах и тиреоидитах вследствие повышения количества сосудов, неравномерно расширяющихся артерий в ткани железы и увеличении скорости кровотока выслушивается систолический шум.
ШУМЫ, СВЯЗАННЫЕ С РАБОТОЙ СЕРДЦА
Эти шумы делятся на внутрисердечные и внесердечные (рис.1).
Теория по пропедевтике внутренних болезней. Аускультация сердца: правила, точки; тоны сердца, их изменение; шумы сердца; измерение АД, артериальный пульс…
При создании данной страницы использовалась лекция по соответствующей теме, составленная Кафедрой Внутренних болезней БашГМУ
Навигация:
- Правила аускультации
- Точки аускультации сердца
- Тоны сердца
- Изменение тонов сердца
- Дополнительные тоны сердца
- Шумы сердца
- Внутрисердечные шумы
- Внесердечные (экстракардиальные) шумы
- Определение свойств артериального пульса
- Измерение артериального давления
Аускультация сердца – это клинический метод исследования, основанный на выслушивании звуков, образующихся при работе сердца.
Правила аускультации
Основные правила аускультации сердца:
- соблюдение тишины, теплое помещение;
- проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного, а при необходимости и после физ. нагрузки;
- выслушивают сердце как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.
Правила аускультации
Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, выслушивают в положении на левом боку, а аортального — в вертикальном и наклоненном вперед положении с поднятыми вверх руками.
Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:
- Проекция двухстворчатого клапана – слева у грудины в области прикрепления III ребра;
- Проекция трехстворчатого клапана – на грудине, на середине расстояния между местом прикрепления к грудине хряща III ребра слева и хряща V ребра справа;
- Клапан легочного ствола проецируется во II межреберье слева от грудины;
- Клапан аорты – посреди грудины на уровне III реберных хрящей.
Запомните!
Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.
Точки аускультации сердца
- На верхушку сердца лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана;
- Во II межреберье справа от грудины — звуки аортального клапана;
- Во II межреберье слева от грудины — звуки от клапана легочной артерии;
- У основания мечевидного отростка лучше определяются звуковые явления, возникающиев результате работы трехстворчатого клапана;
- Пятая точка— точка Боткина — Эрба, в IV межреберье — служит для дополнительного выслушивания митрального и аортального клапанов
Тоны сердца
I (систолический) тон возникает преимущественно в фазу изоволюметрического сокращения желудочков сердца.
Компоненты I тона сердца
- клапанный компонент;
- желудочный или мышечный (резкий подъем давления в желудочке во время изоволюметрического сокращения);
- сосудистый (колебания начальных отделов магистральных сосудов при растяжении их кровью в фазе изгнания);
- предсердный (колебания, связанные с сокращением предсердий).
II (диастолический) тон сердца возникает в самом начале диастолы желудочков за счет:
- захлопывания полулунных створок клапана аорты и легочного ствола (клапанный компонент);
- колебания стенок начальных отделов этих сосудов (сосудистый компонент).
Изменение тонов сердца
- изменение громкости основных тонов (I и II);
- расщепление (раздвоение) основных тонов;
- появление дополнительных тонов:
- III и IV тонов,
- тона открытия митрального клапана,
- дополнительного систолического тона (щелчка)
- и так называемого перикард-тона.
Громкость I тона в норме зависит от следующих факторов:
- От герметичности камеры желудочков в период изоволюметрического сокращения (от плотности смыкания атриовентрикулярных клапанов);
- От скорости и от силы сокращения желудочков в фазу изоволюметрического сокращения, которая определяется:
- интенсивностью и скоростью обменных процессов в миокарде (сократительной способностью сердечной мышцы);
- величиной систолического объема желудочка: чем больше наполнен желудочек, тем меньше скорость его сокращения;
- от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности атриовентрикулярных клапанов;
- от положения створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом фазы изоволюметрического сокращения.
Громкость II тона в норме зависит от следующих факторов:
- от герметичности закрытия полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
- от скорости закрытия и колебаний этих клапанов в течение протодиастолического периода, которая в свою очередь зависит от:
- уровня АД в магистральном сосуде,
- скорости расслабления миокарда желудочков;
- от плотности структур, участвующих в колебательных движениях, в первую очередь от плотности полулунных клапанов, а также стенок магистральных сосудов;
- от положения створок полулунных клапанов непосредственно перед началом протодиастолического периода.
Причины ослабления I тона:
- негерметичное смыкание атриовентрикулярных клапанов (при недостаточности митрального или трехстворчатого клапанов);
- резкое замедление сокращения желудочка и подъема внутрижелудочкового давления при уменьшении сократительной способности миокарда у больных с сердечной недостаточностью и острым повреждением миокарда;
- значительное замедление сокращения гипертрофированного желудочка (при стенозе устья аорты);
- необычное положение створок атриовентрикулярных клапанов непосредственно перед началом изоволюметрического сокращения желудочков.
Усиление I тона:
Причины:
- Увеличение скорости изоволюметрического сокращения желудочков (при тахикардии или тиреотоксикозе, когда увеличивается скорость всех обменных процессов в организме, в том числе и в сердце);
- Уплотнение структур сердца, участвующих в колебаниях и образовании I тона (при митральном стенозе).
Громкий (хлопающий) I тон сердца при митральном стенозе обусловлен как уплотнением створок самого митрального клапана, колебания которого происходят с большей частотой, так и изменением скорости сокращения левого желудочка и формы кривой внутрижелудочкового давления.
Причины ослабления II тона сердца:
- нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов аорты и легочной артерии;
- уменьшениескорости закрытия полулунныхклапанов при:
- СН, сопровождающейся уменьшением скорости расслабления желудочкови
- снижении АД;
- сращение и уменьшение подвижности створок полулунных клапанов (при клапанном стенозе устья аорты).
Усиление (акцент) II тона сердца
Причины усиления на аорте:
- повышение АД различного генеза (в связи с увеличением скорости захлопывания створок клапана аорты);
- уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты (атеросклероз, сифилитический аортит).
Причины усиления на легочной артерии:
1) повышение давления в легочной артерии (при митральном стенозе, легочном сердце, левожелудочковой сердечной недостаточности).
Расщепление тонов сердца:
Основной причиной расщепления I тона сердца являетсянесинхронное закрытие и колебания митрального (М) и трикуспидального (Т) клапанов (блокада правой ножки пучка Гиса).
Дополнительные тоны сердца
III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 — 0,20 сек. после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек.
IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнившей желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения.
Запомните!
Тон (щелчок) открытия митрального клапана вместе с хлопающим I тоном и акцентированным на легочной артерии II тоном образуют своеобразную мелодию митрального стеноза, получившую название «ритм перепела» и напоминающую пение перепела «спать-пора».
Шумы сердца
Шумы сердца — сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови.
3 гемодинамических параметра, определяющих возможность возникновения шумов:
- Диаметр клапанного отверстия или просвета сосуда;
- Скорость кровотока (линейная или объемная);
- Вязкость крови.
Шумы, выслушиваемые над областью сердца, делят на:
- внутри и внесердечные (интра- и экстракардиальные);
- органические и функциональные;
- систолические и диастолические.
Внутрисердечные шумы
- органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (МЖП и МПП);
- функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушение функции клапанного аппарата ускорение движения крови через анатомически неизмененные отверстия или снижение вязкости крови.
Органические шумы
Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапанных отверстий, в полостях сердца или начальных отделах магистральных сосудов их сужений, расширений или появлении другой преграды.
При обнаружении шума, необходимо определить:
- отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический и т.д.);
- продолжительность шума (короткий или длительный);
- тембр, громкость шума в целом и изменение громкости в фазе сердечного цикла;
- область максимального выслушивания шума;
- направление проведения шума;
- форму шума от положения тела, фаз дыхания и физической нагрузки.
Функциональные шумы
- динамические шумы, в основе которых лежит значительное увеличение скорости кровотока при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца (динамические шумы при тиреотоксикозе, неврозе сердца, лихорадочных состояниях);
- анемические шумы, причиной которых является уменьшение вязкости крови и некоторое ускорение кровотока у больных с анемиями различного происхождения.
Запомните!
- Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца и поэтому получили название «невинных» шумов.
- Все функциональные («невинные») шумы — систолические
- Невинные шумы:
- непостоянны, они изменяются при изменении положения тела и при дыхании,
- непродолжительны, короткие,
- не проводятся далеко от места максимального выслушивания,
- не грубые, чаще мягкие, дующие, нежные шумы,
- не сопровождаются резкой гипертрофией миокарда, дилатацией полостей и другими признаками органического заболевания сердца.
Внесердечные (экстракардиальные) шумы
Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится неровной, шероховатой. Это наблюдается при:
- сухом (фибринозном) перикардите;
- асептическом перикардите у больных острым инфарктом миокарда;
- уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью.
Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет, царапанье.
Запомните!
Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:
- чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится;
- усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку;
- является очень непостоянным звуковым феноменом;
- выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (систолу и диастолу).
Плевроперикардиальный шум возникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга, синхронно с сердечными сокращениями.
Запомните!
Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам:
- он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца;
- усиливается на высоте глубокого вдоха;
- ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания.
Определение свойств артериального пульса
Свойства артериального пульса:
- синхронность на обеих руках,
- состояние сосудистой стенки,
- частота,
- ритмичность,
- напряжение,
- наполнение,
- величина,
- форма.
Запомните!
Pulsus differens наблюдается при односторонних облитерирующих заболеваниях крупных артерий и при наружной компрессии крупных артериальных сосудов (аневризма аорты, опухоль средостения, расширение левого предсердия при митральном стенозе и т. п.).
Pulsus deficiens, дефицит пульса, т. е. разность между числом сердечных сокращений и частотой пульса появляется при некоторых нарушениях ритма сердца (мерцательная аритмия, частая экстрасистолия и др.) и свидетельствует о снижении функциональных возможностей сердца.
Измерение артериального давления
Систолическое АД — это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий.
Диастолическое АД — это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артерий.
Пульсовое АД — это разница между систолическим и диастолическим АД.
1
0